FIBRILACION AURICULAR
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más común y se caracteriza por un ritmo cardíaco irregular que puede presentarse de forma esporádica o crónica. Esta condición se origina por impulsos eléctricos anómalos en las aurículas, especialmente en la unión con las venas pulmonares, y puede manifestarse con síntomas como palpitaciones, mareos o fatiga. En este artículo, exploramos sus causas, tipos, diagnóstico y el tratamiento más eficaz: la ablación con tecnologías avanzadas que garantizan un enfoque preciso y seguro.
DIAGNOSTICO
La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo cardíaco más frecuente entre la población general y se caracteriza por un pulso de cadencia irregular que se presenta en episodios de duración variable (minutos/horas/días) o que se mantiene de forma crónica.
Durante esta arritmia, las aurículas (que son las dos cámaras superiores del corazón) se contraen de forma incoordinada e irregular. El origen de la arritmia se sitúa generalmente en impulsos eléctricos anómalos que se inician en la unión de las cuatro venas pulmonares con la aurícula izquierda.
La fibrilación auricular se clasifica en tres tipos fundamentales:
- PAROXÍSTICA: Ocurre de forma intermitente, con episodios de duración variable y menor a 7 días, que ceden de forma espontánea
- PERSISTENTE: Está presente de forma mantenida y son necesarias intervenciones terapéuticas (como la cardioversión mediante fármacos o descarga eléctrica) para conseguir la reversión al ritmo normal del corazón.
- PERMANENTE: Es la fibrilación auricular crónica, en la que los tratamientos para establecer el ritmo normal del corazón han sido fallidos y/o se ha optado por no realizar más tratamientos para reestablecer el ritmo sinusal.
Causas y consecuencias de la fibrilación auricular
La fibrilación auricular puede estar relacionada con una serie de antecedentes o circunstancias: hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de patologías cardiacas como la insuficiencia cardíaca o las alteraciones en las válvulas del corazón, la diabetes mellitus. Otros factores de riesgo son la obesidad, la apnea del sueño, las alteraciones de las hormonas tiroideas y el consumo de tóxicos como el alcohol o ciertas drogas. También puede existir una predisposición de base genética. La práctica del deporte recreacional o profesional –sobre todo si se viene practicando desde la juventud y es del tipo de resistencia y de alta intensidad (atletismo, ciclismo,etc) también puede predisponer al desarrollo de esta arritmia.
¿Cuáles son sus síntomas?
Los síntomas de la fibrilación auricular tienen una presentación variable, de modo que esta arritmia puede no producir ningún síntoma y pasar desapercibida, manifestarse con síntomas leves, o, sin embargo, presentarse de forma más grave causando insuficiencia cardíaca. Los síntomas más frecuentes son la sensación de palpitaciones o de un latido cardiaco rápido e irregular en el pecho, leves molestias torácicas, y la sensación de mareo o de falta de aire con el ejercicio de baja intensidad.
¿Cómo se diagnostica?
La arritmia se puede sospechar al detectar un pulso irregular, y debe confirmarse mediante la realización de un electrocardiograma (ECG). Los sistemas de registro digital pueden ser suficientes, al menos para confirmar la sospecha diagnóstica. La monitorización del ritmo cardíaco durante 24 h (Holter) puede aportar información de la carga arrítmica en ese periodo. Una vez confirmado el diagnóstico, deberá contextualizarse la existencia o no de cardiopatía estructural mediante los estudios oportunos.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento actual de la fibrilación auricular tanto paroxística como persistente es la ablación. La excepción general sólo tendría sentido cuando la cronicidad de la arritmia (años) presagie la ineficacia de esta opción intervencionista. Las Guías Clínicas consensuadas por las Sociedades Profesionales avalan dicha estrategia ya que una serie de avances tecnológicos han permitido a lo largo de la última década mejorar la seguridad y la eficacia de esta estrategia.
Adicionalmente, en todo paciente con fibrilación auricular deben considerarse otros aspectos adyuvantes:
- Tratamiento de la causa desencadenante.
- Control del ritmo cardíaco.
- Control de la frecuencia cardíaca.
- Prevención de la formación de trombos y embolias.
- Tratamiento de la causa desencadenante
La fibrilación auricular puede relacionarse con distintas patologías que deben ser abordadas para optimizar el resultado terapéutico como la hipertensión arterial, los trastornos de las hormonas tiroideas, o el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Es prioritario tratar cada una de estas causas para disminuir las probabilidades de recurrencia de la arritmia o evitar que la arritmia se convierta en persistente. Reducir el sobrepeso o tratar directamente la obesidad son también fundamentales a largo plazo.
- Control del ritmo cardíaco
El control del ritmo cardíaco es la estrategia inicial habitual en la gran mayoría de los casos: consiste en el uso de diversos fármacos antiarrítmicos para disminuir la probabilidad de recurrencias de la arritmia y/o que éstas sean más breves y mejor toleradas por el paciente.
Cuando se pierde el ritmo normal del corazón (ritmo sinusal) y la arritmia persiste durante semanas debe plantearse la realización de una cardioversión eléctrica, pues cuanto mayor es el tiempo de evolución de la arritmia mantenida (semanas, meses), más se cronifica y menores serán las probabilidades del tratamiento resolutivo de ablación. La cardioversión se realiza aplicando una descarga o choque eléctrico mediante dos palas que se sitúan sobre el tórax. El procedimiento se realiza bajo sedación profunda.
- Control de la frecuencia cardíaca
En determinados pacientes muy evolucionados, con largo tiempo de cronificación de la arritmia, la estrategia de tratamiento más conveniente es la aceptación de la arritmia como crónica, aunque siempre evitando que la respuesta cardíaca sea excesivamente rápida de forma mantenida –lo que podría deteriorar adicionalmente la capacidad contráctil del corazón. Para enlentecer la frecuencia cardíaca se utilizan una serie de fármacos frenadores (betabloqueantes, calcioantagonistas, etc). En rarísimas ocasiones, no es posible un buen control de la frecuencia cardíaca con fármacos, en cuyo caso está indicada la implantación de un marcapasos definitivo especial (resincronizador) a través del seno coronario o rama izquierda seguida de la realización de una ablación del nodo auriculoventricular.
- Prevención de la formación de trombos y embolias
La existencia de fibrilación auricular en cualquiera de sus presentaciones incrementa el riesgo embólico -por predisposición al desarrollo de coágulos o trombos cardíacos. Estos trombos pueden migrar del corazón y producir embolias. Para evitar este riesgo puede ser necesario el tratamiento con anticoagulantes orales. Para determinar las probabilidades que un paciente con cualquier tipo de fibrilación auricular tiene de sufrir una embolia su médico considerará un conjunto de factores de riesgo: edad avanzada, la presencia de hipertensión arterial o enfermedad cardíaca, la diabetes mellitus o antecedentes previos de embolia, etc. y determinará finalmente si la anticoagulación oral está indicada y su dosificación correcta.
ABLACION DE FIBRILACION AURICULAR
En más del 95% de los pacientes que padecen fibrilación auricular la arritmia se origina en unos “disparadores” eléctricos anormales que se sitúan en el interior de las venas pulmonares. Estas estructuras están conectadas a la aurícula izquierda del corazón y su función es drenar la sangre rica en oxígeno procedente de los pulmones. La pared de estas venas, como la de cualquier vaso sanguíneo del organismo, se encuentra “tapizada” por células musculares, que se intersectan gradualmente con la musculatura propia de la aurícula en su desembocadura, y es ahí donde surgen los “disparadores” anormales que originan la arritmia.
Es conocido, desde hace décadas, que si estas venas se “aíslan” eléctricamente, destruyendo mediante un catéter el tejido que une las venas con la aurícula izquierda se puede prevenir la aparición de la fibrilación auricular. Para materializar ese aislamiento eléctrico existen varios tipos de energía.
- Ablación por radiofrecuencia. Desde el inicio de la técnica se viene utilizando energía en forma de radiofrecuencia (calor) para completar una corona de cauterizaciones o quemaduras milimétricas contiguas y sucesivas en la desembocadura de las cuatro venas
- Crioablación. En este caso se utiliza un catéter balón con la finalidad de crear lesiones por congelación en la desembocadura de cada una de las venas con la aurícula izquierda.
En ambos casos, la lesión es de índole térmica y por tanto no selectiva, existiendo la posibilidad de crear daños colaterales indeseados en los tejidos que se encuentran anatómicamente adyacentes a las venas pulmonares. En este sentido, la disponibilidad de una nueva forma de energía (el campo pulsado o P.F.A.) ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular.
Usando este tipo de energía -campos eléctricos de alta intensidad y brevísima duración- la lesión producida NO es de origen térmico y sólo desvitaliza el área de interés en el tejido auricular. La PFA aprovecha una gran ventaja biofísica: sensibilidad del miocardio que interesa eliminar y resistencia de los tejidos adyacentes que deben permanecer indemnes. Por tanto, los tejidos próximos, como esófago y nervios adyacentes, nunca resultan afectados.
Aunque en las técnicas de ablación de fibrilación que usan lesiones de índole térmica convencional (radiofrecuencia o la crioterapia) los avances tecnológicos han permitido establecer protocolos de seguridad para reducir la probabilidad de daños colaterales sobre el esófago y otras estructuras adyacentes, la absoluta selectividad de la energía del campo pulsado ha reducido a 0% la incidencia de tales complicaciones, tal como se publicó en el estudio internacional Manifest 17K (Nature Medicine 2024) que incluyó a 17,000 pacientes tratados con esta tecnología Farapulse (ver apartado Teconología y Medios).
En 2022 iniciamos en nuestra Unidad la tecnología del campo pulsado PFA de Farapulse (Boston Sc) para la ablación de fibrilación auricular tanto en sus formas paroxísticas como persistentes. Los excelentes resultados objetivados desde el primer momento nos indujeron a abandonar otras métodos de ablación y desde esa fecha TODOS los procedimientos de ablación de fibrilación auricular son realizados en Quironsalud Zaragoza mediante campo eléctrico Farapulse.
Los protocolos recomendados con la tecnología Farapulse implican varias aplicaciones de 2,5 segs en distintas configuraciones del catéter para cada una de las cuatro venas pulmonares. El operador se va guiando por la imagen de fluoroscopia y por las señales eléctricas obtenidas por los electrodos del catéter. A veces, incluso con la primera aplicación desaparecen por completo las señales eléctricas características de las venas pulmonares que participan en la génesis de la fibrilación auricular.
En nuestra Unidad, enfatizamos en todo lo posible la seguridad. Una parte crítica de todo procedimiento de ablación de fibrilación auricular -con independencia del tipo de energía que se use- es el acceso del catéter a la aurícula izquierda. Para ello se requiere realizar una punción transeptal por donde el catéter pueda avanzar hasta las venas pulmonares. Esta delicada fase inicial de la intervención se realiza siempre en nuestra Unidad con guía de imagen proporcionada por la ecocardiografía transesofágica. Para mejorar la tolerancia del paciente realizamos toda la intervención con anestesia general ya que, además, el tiempo de anestesia medio suele oscilar entre 30-45 minutos.
Tras completar la intervención el paciente pasa a la Unidad de Reanimación Post Anestésica (U.R.P.A.) y posteriormente irá a UCI unas horas o directamente a su habitación. Todo el proceso se completa en menos de 24h, siendo previsible el alta a la mañana siguiente.
Comentario general del procedimiento: riesgos y expectativas
La ablación de fibrilación auricular mediante campo pulsado (P.F.A) es una técnica muy segura al descartarse la posibilidad de daños colaterales sobre estructuras adyacentes. Además, extremamos la seguridad de la punción transeptal mediante el uso intraoperatorio del eco transesofágico. No obstante, como en cualquier procedimiento en el que deban ser manipulados catéteres dentro del corazón, existe un riesgo potencial (aunque rarísimo) de graves complicaciones como perforación cardíaca, bloqueos, embolias, o parada cardíaca.
El equipo encargado de realizar el procedimiento posee amplia experiencia en la técnica y está preparado para tratar las posibles situaciones inesperadas. Estaremos encantados de particularizar su caso respecto a la cuantificación de posibles resultados e incidencias.